เมื่อช่วงต้นเดือนสิงหาคมที่ผ่านมา ผู้เขียนได้มีโอกาสเดินทางไปกรุงโตเกียว ประเทศญี่ปุ่นเพื่อเข้าร่วมการอบรมเชิงปฎิบัติการเรื่อง การเล่นบำบัดในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 5 ปี (Play therapy in very young children) ร่วมกับรุ่นพี่ที่เป็นจิตแพทย์เด็กและวัยรุ่น 1 ท่าน แล้วเป็นชาวต่างชาติเพียง 2 คนที่เข้าร่วม นอกเหนือจากนั้นเป็นคนญี่ปุ่นทั้งหมด

การอบรมจัดขึ้นรวม 6 วัน โดยมีผู้บรรยายหลักเป็นนักจิตวิทยาซึ่งเดินทางจากประเทศสหรัฐอเมริกาชื่อ Dr.Beth Limberg ส่วนผู้บรรยายอีกท่านเป็นนักจิตวิทยาชาวญี่ปุ่นและเป็นประธานกิตติมศักดิ์ ของสมาคมเพื่อการเล่นบำบัดประจำประเทศญี่ปุ่น (Japan association for Play therapy ,JAPT) การประชุมแบ่งเป็น 3 ช่วง คือในวันแรกจะเป็นการบรรยายเรื่องพัฒนาการเด็กกับการเล่นบำบัด 5 วันถัดมาเป็นการอบรมเชิงปฎิบัติการ โดยมีผู้เข้าร่วมประมาณ 20 คน ส่วนใหญ่เป็นนักจิตวิทยาหรือครูโรงเรียนอนุบาลชาวญี่ปุ่นค่ะ บรรยากาศช่วง 5 วันนี้ค่อนข้างผ่อนคลายและเป็นกันเอง มีทั้งการบรรยาย เล่นเกม และผลัดกันเล่นบทบาทสมมติ สนุกดีค่ะ ติดขัดนิดหน่อยก็คงจะเป็นเรื่องของภาษาที่ต้องมีล่ามมาประกบ ส่วนวันสุดท้ายเป็นการนำกรณีศึกษาของผู้ป่วยที่ผู้บรรยายได้ทำการรักษา มาเล่าสู่กันฟังค่ะ

เรื่องการเล่นบำบัดนั้น ส่วน ใหญ่เท่าที่ทราบกันมามักใช้ได้ผลดีในเด็กที่เริ่มมีภาษาพูด หรือเริ่มเล่นแบบมีจินตนาการแล้ว การทำในเด็กเล็กยังเป็นเรื่องที่ไม่ค่อยคุ้นเคยกันในบ้านเรา ที่ญี่ปุ่นก็เช่นกันค่ะ เขาจึงได้จัดการอบรมนี้ขึ้นมา โดยพื้นฐานของการเล่นบำบัดในเด็กเล็กคือ สัมพันธภาพในครอบครัวค่ะ ดังนั้นความรักความผูกพันในครอบครัวจึงเรียกได้ว่าเป็นหัวใจของการมีสุขภาพจิตที่ดีในเด็กเล็ก (0-5 ปี) เลยทีเดียว ซึ่งผู้เขียนเชื่อแน่ว่า ผู้ที่ทำงานเกี่ยวกับเด็กคงทราบว่าการจะดูแลภาวะจิตใจของเด็กเพียงคนเดียวเป็นเรื่องยาก พวกเราหลีกเลี่ยงไม่ได้เลยที่จะต้องเกี่ยวข้องกับคนที่สำคัญที่สุดในชีวิตของเด็ก นั่นคือ ผู้ปกครองของเด็กนั่นเอง ที่ดิฉันใช้คำว่าผู้ปกครองไม่ใช่พ่อแม่นั้นเพราะในสังคมยุคปัจจุบันที่แต่ ละครอบครัวต่างต้องทำมาหากิน ทำให้บริบทในการเลี้ยงดูเด็กต่างกันไป บ่อยครั้งที่คนที่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด คือ ปู่ ย่า ตา ยาย หรือแม่กระทั่ง พี่เลี้ยงเด็ก

การทำงานร่วมกับเด็กและครอบครัวนั้น มีความแตกต่างกันบ้างในแต่ละช่วงวัย โดยแยกได้คร่าวๆ ดังนี้ คือ เด็กเล็กช่วงขวบปีแรก, เด็กวัยเตาะแตะ และเด็กปฐมวัย การทำงานร่วมกับเด็กช่วงขวบปีแรกและครอบครัว

เมื่อ เด็กทารกออกมาจากครรภ์มารดาแล้ว เขาจะต้องเผชิญกับโลกนี้ด้วยตนเอง พัฒนาการทุกด้านจึงค่อยๆพัฒนาขึ้นและเริ่มต้นจากตัวเองไปสู่สิ่งแวดล้อมรอบ ตัว เป็นลำดับ ดังนี้

1) ความสนใจต่อสิ่งแวดล้อม : ATTENTION (เป็นความสามารถแรกของเด็ก)
ช่วง 3 เดือนแรกของชีวิตเด็กเริ่มสังเกตและสนใจสิ่งแวดล้อมรอบตัวผ่านประสาทรับความ รู้สึกต่างๆ (สัมผัส, กลิ่น,มองเห็น,ได้ยิน,รับรส) จากนั้นก็จะพัฒนาจนมีความสนใจร่วมกับผู้อื่นได้ (joint attention) เมื่อ เด็กทารกออกมาจากครรภ์มารดาแล้ว เขาจะต้องเผชิญกับโลกนี้ด้วยตนเอง พัฒนาการทุกด้านจึงค่อยๆพัฒนาขึ้นและเริ่มต้นจากตัวเองไปสู่สิ่งแวดล้อมรอบ ตัว เป็นลำดับ ดังนี้

2) การพัฒนาสัมพันธภาพและความผูกพันกับผู้เลี้ยงดู : RELATIONSHIP AND MUTUAL ENGAGEMENT
เด็ก ใช้ความผูกพันกับผู้เลี้ยงดู เพื่อปลอบประโลมตนเอง เพื่อให้แน่ใจว่าตัวเองปลอดภัย และเพื่อความสุข (soothing, security, pleasure) รวมถึงได้มีโอกาสเผชิญอารมณ์อื่นๆที่หลากหลาย ภายใต้สัมพันธภาพที่ดี * เด็กเอาความสัมพันธ์ที่ดีนี้มาใช้ในการควบคุมตัวเองได้ง่ายขึ้น เมื่อ เด็กทารกออกมาจากครรภ์มารดาแล้ว เขาจะต้องเผชิญกับโลกนี้ด้วยตนเอง พัฒนาการทุกด้านจึงค่อยๆพัฒนาขึ้นและเริ่มต้นจากตัวเองไปสู่สิ่งแวดล้อมรอบ ตัว เป็นลำดับ ดังนี้

3) การควบคุมตนเอง : Co-regulation
แรก เกิดเด็กเรียนรู้การควบคุมตนเองผ่านการตอบสนองของผู้เลี้ยงดู เวลาที่เด็กเล็กเจอความเครียดระหว่างวัน อันได้แก่ หิว ผ้าอ้อมแฉะ เด็กได้รับการช่วยเหลือจากผู้เลี้ยงดู นั่นคือเอานมมาให้ หรือ เปลี่ยนผ้าอ้อม ระหว่างนั้นเองเด็กเกิดการเรียนรู้ว่า ความเครียดต่างๆเหล่านี้หายได้ ข้อมูลเหล่านี้จะถูกบันทึกในสมอง

ข้อมูล นี้จะไม่เกิดขึ้นในเด็กที่ถูกทอดทิ้ง เพราะลักษณะของเด็กที่ถูกทอดทิ้ง เป็นดังนี้ คือ ร้องไห้ ไม่มีการตอบสนอง ร้องจนหลับ จากนั้นตื่นมาก็ร้องอีก ไม่ได้รับการตอบสนองอีก ร้องจนหลับอีก เกิดเป็นวงจรไปเรื่อยๆ นั่นคือ เด็กไม่เคยเรียนรู้ว่าการถูกปลอบเป็นอย่างไร มีแต่เจอเรื่องเครียด เมื่อโตขึ้นจนถึงปฐมวัย จะเป็นเด็กที่ฉุนเฉียวง่ายมากๆ เพราะ ไม่มีประสบการณ์ที่จะควบคุมอารมณ์

4) การสื่อสาร : Communication
เริ่ม ต้นเด็กใช้ภาษาท่าทางในการโต้ตอบก่อนที่จะพูดได้ เช่น เปลี่ยนโทนเสียงเพื่อตอบสนองกับคนอื่นจนเมื่อพัฒนาการทางภาษาดีขึ้น เด็กก็รู้จัก "ขอ" หรือ "ออกคำสั่ง"

การเล่นในเด็กเล็ก เป็นการเรียนรู้และสื่อสารอย่างหนึ่งของเด็ก

1. การเล่นที่เน้นเรื่องความสัมพันธ์ (Relational play)
- ผู้ปกครอง คือ ของเล่นชิ้นแรกในชีวิตของเด็ก
- ตัวอย่างกิจกรรม ขอเน้น 2 อย่างคือ การสัมผัสและการสบตา เพราะเราต้องการให้เด็กและผู้ปกครองเชื่อมโยงถึงกัน

* กิจกรรมที่เน้นการสัมผัส ได้แก่ การนวด หรือเกมจั๊กจี้
* กิจกรรมที่เน้นการสบตา ได้แก่ การร้องเพลง หรือการเล่นซ่อนหา

2. การเล่นที่เน้นเรื่องระบบประสาทสัมผัส (Sensory play)
-เด็กสำรวจวัตถุต่างๆผ่านระบบประสาทสัมผัส เช่น การเอาของเข้าปาก ดังนั้นของเล่นต้องแน่ใจว่าเข้าปากได้ ไม่เล็กเกินไป

* ตัวอย่างของเล่น ได้แก่ กรุ๋งกริ๋ง, บล็อคไม้, ตุ๊กตาบีบมีเสียง

การทำงานร่วมกับเด็กวัยเตาะแตะและครอบครัว

พ่อ แม่ ยังคงเป็นของเล่นที่สนุกที่สุดของเด็กและเด็กวัยนี้เองเริ่มแสดงความเป็น เจ้าของพ่อแม่ "นี่แม่ชั้นนะ" แต่ความสามารถที่เพิ่มมาคือเด็กจะสนใจกิจกรรมเหล่านี้มากขึ้น ได้แก่ การสำรวจทุกอย่าง, ของต่างๆทำงานอย่างไร, เริ่มมีเล่นสมมติแบบง่ายๆ - พัฒนาการของเด็กวัยนี้ เป็นไปตามลำดับขั้น ดังนี้

1) การควบคุมตนเอง : Regulation
- เริ่ม เปลี่ยนจากการอาศัยปัจจัยภายนอกมาช่วยควบคุมตนเองเป็นการพึ่งปัจจัยภายในตน เอง ทั้งการควบคุม อารมณ์, พฤติกรรม และสมาธิ แต่ยังไม่ดี

2) การสื่อสาร : Communication เรียงตามลำดับความสามารถ ดังนี้
- คำเดี่ยว (Single words) เริ่มพัฒนาภาษาและขึ้นกับบริบท เช่น เห็นรถ พูด "รถ" แต่ถ้านั่งอยู่ในรถอาจไม่พูดคำว่า "รถ"
- พูดเพื่อสื่อความต้องการได้ (Functional language) เช่น การขอ, การออกคำสั่ง, การตอบสนอง, การปฏิเสธ
- พูดโดยเอาตนเองเป็นศูนย์กลาง พูดเฉพาะสิ่งที่ตนเองสนใจ
- พูดแสดงความเห็น
- กล่าวอ้างถึงบุคคลหรือสิ่งของที่ไม่ได้อยู่ในเหตุการณ์ได้ (Refers to people & objects not present)
- พูดถึงกิจกรรมที่ตนเองกำลังทำอยู่ เช่น หนูเก็บบอล ไปเป็นการพูดถึงกิจกรรมที่กำลังเล่น เช่น ตุ๊กตากำลังหลับ

* ในช่วงอายุ 18 เดือน ถึง 3 ปีนี่เองที่เด็กพัฒนาภาษาจากคำเดี่ยวไปเป็นการเล่าเรื่อง

3) ชอบสำรวจ : Exploration
- จะเริ่มเอาของเข้าปากน้อยลง แต่จะใช้วัสดุอื่นมาช่วยสำรวจ เช่น เคาะ block กับโต๊ะ, ขว้างปา
- เริ่มเข้าใจส่วนประกอบต่างๆ เช่น ปม คาน
- ลองถูก ลองผิด
ของเล่นที่ฝึกทักษะแก้ปัญหา (Problem solving toys) เพื่อให้เด็กใช้ ทักษะที่มีมากขึ้นในการแก้ปัญหา เช่น ดึงเชือกเพื่อเอาของเล่น, เกมโยนของเล่นแล้วเก็บ, ยื่นของเล่นให้ผู้ใหญ่ช่วยสอน ตัวอย่างของเล่น ได้แก่ บล็อคไม้ รูปทรงต่างๆ

4) การเล่นสมมติ : Presymbolic play
- เริ่มอายุ ~ 17-18 เดือน โดยที่ยัง อาศัยบริบทเรื่องราวที่เคยพบเจอในชีวิตประจำวันในการเล่น เพราะฉะนั้นยังต้องการของเล่นที่มีขนาดเหมือนจริง ก่อนจะไปเป็นเล่นสมมติเต็มรูปแบบ เช่น เล่นสมมติในครัว คือต้องการของที่ดูเหมือนจริงก่อน

5) เล่นแบบมีจินตนาการ : Imaginative Play themes
- เริ่มจากเรื่องราวที่คุ้นเคยหรือเป็นเหตุการณ์ในชีวิตประจำวัน จากนั้นจะค่อยๆเป็นเรื่องที่ห่างตัวมากขึ้นแต่ยังเป็นสิ่งที่เคยพบเห็นอยู่

* สำหรับการเล่นแบบนี้ในเด็ก มักจะเป็นเรื่องราวในครอบครัว เช่น มีบทบาทเป็นพ่อ แม่ ปู่ ย่า ฯลฯ ต่อมาก็พัฒนาเป็นคนทีห่างตัวมากขึ้น เช่น ครู โดยอาจเน้นเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับอารมณ์ความรู้สึก ทั้งในแง่ดี/ร้าย เช่น งานวันเกิด, มา รพ. เป็นต้น

6) การเรียบเรียงเรื่องราว : Organization จะซับซ้อนขึ้นเรื่อยๆ ดังนี้
- สั้นๆ : กิจกรรมเดี่ยว เช่น พาเด็กเข้านอน พาเด็กกิน
- หลายกิจกรรมเกิดต่อเนื่องกัน เช่น ร้องเพลงกล่อมตุ๊กตา จากนั้นให้กินนมแล้วเข้านอน

7) บทบาทสมมติ : Role of self & others มีลำดับขั้น ดังนี้
- จากที่เล่นกับตนเอง : เด็กทำท่าหลับ, กิน, ดื่ม
เป็น - เล่นกับตุ๊กตาหรือคนอื่น : ป้อนตุ๊กตา, ป้อนแม่
เป็น - สลับบทบาท : "หนูเป็นแม่ แม่เป็นลูก"
เป็น - คุยกับต๊กตา
เป็น - ใช้คนอื่น มีบทบาทสมมติ (กำกับบทบาท) : "หนูเป็นหมอ แม่เป็นคนป่วย"
ของเล่นส่งเสริมจินตนาการในระยะแรก (Early symbolic Toys) ได้แก่
- ของเล่นหรืออุปกรณ์ของเล่นที่มีขนาดใกล้เคียงของจริง
- ตุ๊กตาเด็ก ร่วมกับมีหมอน,ขวดนม,หวี
- ชุดเครื่องครัว ทำกับข้าว
- ชุดของเล่นรถบรรทุก รถดับเพลิง

* เมื่อเด็กเริ่มมีการเล่นสมมติ เราจะเริ่มเข้าใจว่าเด็กรับรู้โลกอย่างไร ต่างกับก่อนหน้านั้นที่เด็กเคาะของเล่นเพราะรู้แค่ว่าต้องการสำรวจ ผู้ดูแลเด็กต้องใช้วิธีคาดเดาว่าเด็กรับรู้โลกภายนอกอย่างไร การทำงานร่วมกับเด็กปฐมวัยและครอบครัว (อายุ 3-5 ปี) อาจจำแนกง่ายๆ ดังตาราง

ของเล่นที่ส่งเสริมจินตนาการในระยะ หลัง (Later symbolic toys)
- ตัวตุ๊กตา (มีพ่อแม่ ลูก , นักดับเพลิง, หมอ ฯลฯ)
- ของจำลอง เช่น บ้านตุ๊กตา รถตำรวจ รถโรงเรียน ฯลฯ
- เสื้อผ้า หมวก หน้ากากการ์ตูน
- หุ่นมือที่มีสีหน้าต่างๆ กันหรือลักษณะพฤติกรรมต่างๆกัน

สรุป การดูแลเด็กเล็ก สิ่งสำคัญคือ ต้องคำนึงถึงสัมพันธภาพระหว่างเด็กกับผู้ปกครองและเราควรเริ่มต้นสร้าง สัมพันธภาพที่ดีกับผู้ปกครองเพื่อที่จะได้เชื่อมโยงถึงเด็กได้ในที่สุด นอกจากนั้นเราเองควรเข้าใจพัฒนาการตามวัยของเด็กเพื่อที่จะได้เข้าใจเด็กมาก ขึ้นและปรับความคาดหวังของผู้ปกครองที่มีต่อเด็กนั่นเอง

ท้ายสุด ทางผู้บรรยายได้ฝากสิ่งที่ต้องคำนึงถึงเสมอในการดูแลเด็กปฐมวัย เป็นหัวข้อต่างๆ ดังนี้
1. พฤติกรรมที่เด็กทำนั้นมีความหมายเสมอ
2. ผู้ปกครองทุกคนต้องการให้สิ่งที่ดีที่สุดกับเด็ก เพียงแต่อาจแสดงออกต่างๆกันไป
3. ในฐานะผู้ที่ทำงานเกี่ยวกับเด็ก ควรทำหน้าที่ให้เต็มที่และมีขอบเขต มีความรู้อะไรก็ถ่ายทอดกับครอบครัว อาจใช้วิธีถามผู้ปกครอง ว่าคาดหวังจากการดูแลรักษาอย่างไร
4. ในขณะที่ทำการดูแลรักษาเด็ก อย่าคิดแค่เพียงว่าต้องทำอะไรสักอย่างให้กับเด็ก เพราะถ้าเราเข้าไปยุ่งเร็วเกินไป สิ่งที่อาจสูญเสียไปคือความสัมพันธ์กับผู้ดูแลเด็ก
5. กุมารแพทย์และผู้ที่ทำงานเกี่ยวกับเด็กควรเป็นตัวอย่างแก่ผู้ปกครอง
ขอให้โชคดี นะคะ แล้วติดตามตอนที่ 2 เร็วๆนี้ค่ะ

เรียบเรียงโดย พญ.สินดี จำเริญนุสิต
อ้างอิงจาก Schaefer CE, Kelly-Zion S, McCormick J and Ohnogi A., Eds. 2008. Play therapy for very young children. New York, Jason Aronson.